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妊娠合并心脏病的处理原则
文章来源:http://daiyunkg.com  发布日期:2019-10-08

妊娠合并心脏病的处理原则杨庆黄德嘉

华西医科大学附属第一医院(610041)

据统计,国内大约有0·4%~0·8%的孕妇合并有

心脏疾患。其中以风心病和先心病为主。随着治疗技

术的提高,越来越多的先天性心脏病患者能存活到生

育年龄。可以预见,妊娠妇女合并心脏疾患的情况将安阳市妇幼保健院妇产科王雯

越来越普遍。如何妥善处理此类病人是产科及内科医

生共同关心的问题。正常妊娠时,心脏会发生一定的

生理改变,在某些情况下,这些改变可能被误诊为心脏

异常。了解妊娠时心脏的变化情况,不仅可避免这一

情况的发生,而且对妊娠合并心脏疾病的处理方法也

会有更深入的理解。

1妊娠时心血管系统的生理改变

1·1血容量增加红细胞总数在妊娠时增加

20%~30%,血浆增加30%~50%,由于血浆增加相

对较多,可出现生理性贫血。

1·2血流动力学改变由于外周血管阻力降低,

血压可轻度下降,心输出量增加。在32周时心输出量

达到高峰,并维持在高于平常30%~35%水平。妊娠

后期,心输出量受体位影响明显,子宫增大使肢体静脉

回流受限,可引起低血压。在宫缩发作和分娩时,由于

子宫收缩,大约300~500ml血液进入母体血循环,心

输出量增加、血压升高,心率亦增快。产后数日内,组

织内过多的水分和子宫窦内血液回到体循环,血容量

仍高于正常。产后血容量高于正常的情况将持续4~

6周。血流动力学的改变使心脏处于高负荷状态。

1·3氧耗量增加由于胎儿的需要,妊娠时氧耗

量增加,至分娩时可达妊娠前130%左右。

2妊娠时心脏循环系统的体格检查

2·1心率妊娠期机体耗氧量增加,为满足这一需

要,心率较妊娠前可增加10~20次/每分钟。

2·2血压妊娠时外周阻力降低,血压轻度下降,

脉压差增大,可有水冲脉、毛细血管搏动、颈动脉搏动

增强及股动脉枪击音等外周血管征。常被误诊为主动

脉瓣关闭不全。

2·3水肿增大的子宫对下腔静脉的压迫使股静

脉压力增高,约30%的孕妇踝部和外阴处可出现水

肿。切勿诊为心力衰竭。

2·4心脏改变由于负荷过重,心脏代偿性肥大,

加之横膈抬高使心脏移位,心尖搏动可稍向左侧移位(约2~3cm),其搏动范围也增大。心尖区第一心音增

强,可闻及第三心音,肺动脉瓣区可听到第二心音分

裂。由于心肌收缩力增加,血流加速,90%以上的孕妇

可出现收缩早期杂音,但强度弱,不超过2/6级。由于

内分泌变化,心肌应激性增高,心律失常常见。多为室

性及房性早搏,可表现为二、三联律及短阵性心动过

速。此现象在产后会消失,不能据此诊断为心脏疾病。

2·5在妊娠后期乳房增大,肋间动脉与内乳动

脉吻合支血流增加,于胸骨旁可闻及连续性的收缩-舒

张期杂音。仰卧位时更明显,听诊器胸件加压后,杂音

可消失。应避免把这种正常表现误诊为动脉导管未

闭。

3妊娠合并心脏病的临床表现

3·1心力衰竭在心脏病孕妇中常见,是其主要

死因。由于心脏病孕妇不能耐受妊娠所增加的心脏负

荷,使心功能进一步恶化,从而出现明显心力衰竭。其

严重程度除与心脏疾病本身的类型有关外,还和孕妇

年龄、胎次和其他诱发因素(如:感染、过劳、心律失常

以及输液输血过多过快等)有关。

3·2心律失常由于心脏疾病本身所致的心肌病

变,加上妊娠后内分泌变化所致的心肌应激性增高及

心肌收缩力增强等因素,心脏容易发生各种心律失常,

严重时甚至可出现室性心动过速。

3·3血栓栓塞妊娠时血液因凝血因子增多及纤

溶系统受抑制而处于高凝状态。长期卧床,或伴有房

颤等心律失常,容易形成血栓,脱落后可栓塞血管,造

成严重危害。

3·4感染性心内膜炎妊娠和分娩都容易合并泌

尿生殖道感染,若孕妇合并有瓣膜疾病,则可能发生感

染性心内膜炎。

3·5其他如主动脉夹层动脉瘤、围生期心肌病

等。

4妊娠合并心脏病的预后

4·1母亲妊娠合并心脏病患者病死率约为

0·26%~7·0%。其预后与孕妇年龄、心脏病种类、心

功能状态和有无并发症有关。其中,心力衰竭程度与

孕妇死亡率直接相关。I级和II级(NYHA)妊娠合并心脏病的处理原则心功预后

较好,孕妇死亡率≤1%。而心功III或IV级的病人,其死亡率约为7%。

4·2胎儿由于缺氧,可出现发育迟缓、早产或死

胎。其死亡率极高,在心功III或IV级的孕妇中胎儿

死亡率可高达30%。而发绀型先天性心脏病者,其胎

儿成活率不到10%。

5妊娠合并心脏病的处理

5·1确定是否适宜妊娠有心脏器质性疾病的

妇女,在妊娠前应对心脏循环系统做一系统评估,以确

定妊娠至分娩期间,母亲和胎儿的安全程度。所有可

能高度危及母亲生命安全的心脏疾患都是妊娠的禁忌

证。妊娠高危病症包括:①发绀型先天性心脏病;②感

染性心瓣膜疾病;③马方综合征;④肥厚梗阻型心肌

病;⑤心瓣膜严重狭窄和主肺动脉缩窄性疾病;⑥肺动

脉高压;⑦左心功能不全(射血分数≤35%)等。应使

上述疾病病人了解到妊娠对她们和胎儿的危害,劝其

避孕。若其在已妊娠后3个月内就诊,应及早行人工

流产。若妊娠已达3~4个月,可考虑行引产术。但若

妊娠在5个月以上,引产的危险并不亚于继续妊娠和

分娩。这种情况下,可用药物控制心力衰竭,在严密监

测下让其继续妊娠。对患有其他较轻心脏疾病的患

者,若其心功能良好(I级和II级),可考虑妊娠。

5·2适宜妊娠的一般处理①加强产前检查,妊

娠前5个月,每两周进行心内科和产科检查各一次。

妊娠5个月后,应每周各检查一次。心脏检查时应着

重检查心率、血压和心功能变化情况。②限制体力活

动,保持足够的睡眠(10~12小时/日)。③低盐饮食,

加强营养,入足够的蛋白质、维生素。④避免贫血,

应尽量保持血红蛋白在11g/L以上。⑤预防感染,尤

其是呼吸道感染。

5·3药物治疗①心律失常的药物治疗:应主要

针对妊娠合并心脏病的处理原则原发疾病和诱发因素进行治疗。对已严重危害到

孕妇生命的心律失常(如室性心动过速、快心室率心房

纤颤等)可应用直流电复律。对非紧急心律失常患者,

应首选药物控制。治疗剂量内对胎儿和母体影响较小

的药物为地高辛、普鲁卡因、丙吡胺、奎尼丁、腺苷等。

但上述药物过量则有增加早产率的危险。维拉帕米可

用于妊娠病人室上性心动过速的治疗,但生产前最好

停用,以避免生产无力和产后出血。胺碘酮使用较为

安全,但可能使胎儿出现甲状腺功能亢进症。β-阻滞

剂对胎儿的影响较小,但由于其能通过胎盘以及分泌

入乳汁,在使用时,应监测胎儿和新生儿的心率。②心

力衰竭的药物治疗:心脏病孕妇心力衰竭的控制较一

般患者困难,可安全使用的药物很少。治疗中限盐和限制体力活动非常重要。控制心力衰竭的药物中,地

高辛较为安全。利尿剂可使胎盘的血流灌注减少,仅

可用于重度心衰病人。血管紧张素转换酶抑制剂(A-

CEI)可使羊水产生过少,导致早产和低体重儿;生产

前未停药者,尚可出现新生儿低血压,以至引起新生儿

无尿症和肾衰。因此,妊娠妇女应禁用ACEI类药物。

硝酸酯类药物的使用较为安全,但也可导致孕妇低血

压,从而危害胎儿。吗啡对呼吸中枢有抑制作用,分娩

时使用可导致新生儿重度窒息甚或死亡,因此,分娩前

6小时内应忌用。③抗凝剂的使用华法林对胎儿的副

作用极大。妊娠头3个月内使用华法林约有30%的

胎儿会发生胚胎病(包括软骨发育不良、鼻发育不全以

及眼球萎缩等);4~6个月内使用出血的危险性较大;

后3个月使用还有引起早产的危险。肝素的使用有血

小板减少、骨质疏松、脱发等副作用,而且常规剂量肝

素的抗凝使用并不足以产生对机体的保护作用。小剂

量阿司匹林的使用较为安全,尤其是75mg/日以下剂

量,但此剂量的抗血小板作用较弱;大剂量则有出血危

险。妊娠期间,不宜使用潘生丁。目前,低分子肝素的

使用对妊娠的影响及其有效性尚无报道。妊娠期间,

对需抗凝治疗者可采用如下方法:妊娠前开始皮下注

射肝素。剂量为使部分凝血酶原时间增至正常的2~3

倍。持续至妊娠的头3个月。若在妊娠前已开始使用

华法林,发现代怀孕后应立即停用,改为皮下注射肝素

(其用法同前)。妊娠3个月后,可口服华法林至围生

期。生产前2~4周,停用华法林,并静脉或皮下使用

肝素至生产前10小时。生产后可继续服用华法林。

对需抗凝治疗而对抗凝治疗要求很高时(如机械瓣膜

置换术后的病人),由于肝素抗凝作用相对较弱,可不

停用华法林,尤其是剂量小于5mg/日时。但应对孕妇

和家属说明使用华法林的危害,并征求其同意。

5·4手术问题①分娩方式一般说来,出现以下

几种情况,均应采用剖腹产。a胎位不正,孕妇骨盆狭

窄,b胎儿宫内窒息,c心功能差难以耐受阴道分娩增

加的心脏负担,d抗凝剂使用者。②心脏疾病的手术

原则上应在妊娠前进行。对妊娠后早期即出现心力衰

竭,但不宜终止妊娠者,可考虑手术。手术指征为:心

脏手术不复杂,不需体外循环,麻醉要求不高。手术时

间最好在妊娠20~24周。术前应着重改善心功能。

若情况紧急,而手术又能马上取得良好效果,则进行手

术的时间可放宽(如二尖瓣狭窄病人可紧急行球囊扩

张术)。(2000-01-05收稿2000-11-03修回)


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